发布时间： 2022-08-18 13:20:50 C>P (教学病例） 兄弟两在9岁和14岁时，常规健康检查检测到蛋白尿（分别为0.8和1.0g/d），肌酐正常（分别为 0.5 和 0.6mg/dl），父母健康。当时体检神经系统检查正常，没有肌肉疼痛。怀疑原发性肾小球肾炎，包括IgA 肾病。在 20 岁时随访，并进行肾活检 兄长的体检/实验室检查： ? 身高 162.5 cm，体重 57.7 kg，血压 102/50 mmHg ? 尿 pH 6.0，尿蛋白 2+，血尿（-），尿糖（-）；尿沉渣 RBC 0-2/HPF，WBC 2-4/HPF，无管型；尿 NAG 3.6 U/L，尿 β-2-微球蛋白 61 μg/L ? 外周血：WBC 5100/μl，RBCs 475*104/μl，Hb 14.3 g/dl，Plts 24.9*104/μl，血沉 11 mm/h ? 生化检查：总蛋白 6.9 g/dl，白蛋白 4.1 g/dl，总胆红素 0.5 mg/dl，总胆固醇 181 mg/dl；BUN 16 mg/dl，Cre 0.5 mg/dl，Ccr 96 ml/min；Na 142 mEq /L，K 4.0 mEq/L，Cl 105 mEq/l，Ca 9.1 mg/dl，P 3.9 mg/dl；CPK 6750 U/L，肌球蛋白 707 ng/ml ? 免疫学检查：CRP 0.3 mg/dl；ANA(-)，HBs抗原 (-)，HBc 王文和铁骨王文区别 抗体 (-)，HIV 抗体 (-)；IgG 1122 mg/dl, IgA 149 mg/dl, IgM 68 mg/dl, C3 86 mg/dl, C4 19 mg/dl, CH50 40.7 U/ml, 血清β-2-微球蛋白 1.1 mg/dl 弟弟的体检/实验室检查： ? 身高 154.5 cm，体重 66.1 kg，血压 108/54 mmHg ? 尿 pH 6.0，尿蛋白（2+），血尿（-），尿糖（-）；尿沉渣：RBC 2-4/HPF，WBC 0-2/HPF，透明管型 3/HPF，颗粒管型 1/HPF；尿NAG 6.9 U/L，尿β -2-微球蛋白 106 μg/L ? 外周血：WBC 7200/ul，RBCs 532*104/μl，Hb 15.6 g/dl，Plts 28.9*104 μl，血沉 6 mm/h ? 生化检查：总蛋白 8.0 g/dl，白蛋白 4.8 g/dl，总胆红素 0.4 mg/dl，总胆固醇 218 mg/dl；BUN 10 mg/dl, Cre 0.6 mg/dl, Ccr139 ml/min；Na 143 mEq/L, K 4.3 mEq/L，Cl 103 mEq/l，Ca 9.7 mg/dl, P 4.1 mg/dl；CPK 541 U/L ，肌球蛋白 124 ng/ml ? 免疫学检查：CRP 0.3 mg/dl；ANA<20， HBs 抗原 (-), HBc 抗体 (-), HIV 抗体 (-)；IgG 1622 mg/dl，IgA 161 mg/dl，IgM 125 mg/dl，C3 109 mg/dl，C4 22 mg/dl, CH50 41.8 U/ml 1 荧光 均为阴性 2 光镜 小球基本正常，仅系膜区基质略有增加。小管间质未见异常 3 电镜 大部分足突正常（黄色箭头），小部分足突扁平、聚集，未见电子致密物沉积 Q 诊断与鉴别诊断？ 诊断与随访 诊断： 足细胞轻度异常，排除免疫性肾小球肾炎、微小病变和FSGS 随访 ? 两名患者蛋白尿一直持续，没有血尿，血清白蛋白水平正常 ? 到 30 多岁出现低射血分数的心衰（HFrEF），心肌活检显示心肌细胞脂肪变性及脂肪甘油三酯脂肪酶（adipose triglyceride lipase，ATGL）染色阴性，外周血的粒细胞中见许多空泡（Jordans‘ anomaly，下图），诊断考为甘油三酯沉积型心血管病（Triglyceride deposit cardiomyovasculopathy，TGCV） ? 做基因检测，发现2名患者编码ATGL的基因PNPLA2存在突变（纯合子），而患者的父母为杂合子，表明可能存在常染色体隐性遗传 ? 两名患者开始 HFrEF 的标准治疗，包括 β 受体阻滞剂。哥哥患有失代偿性顽固性HFrEF，转诊行心脏移植 甘油三酯沉积性心肌血管病 (TGCV) ? TGCV 是2008年在心脏移植的个体中发现的一种疾病。患者的细胞内脂肪分解缺陷，导致心肌和冠状动脉血管平滑肌细胞中的甘油三酯积聚，导致严重的心衰和冠状动脉疾病，预后不良 ? TGCV 的一个已知原因是脂肪甘油三酯脂肪酶 (ATGL) 的遗传缺陷，ATGL 是甘油三酯细胞内水解的限速酶。存在ATGL突变的为原发性TGCV，而无ATGL突变的为特发性TGCV ? 诊断标准： a. 基本表现包括心肌闪烁扫描（123I-BMIPP）的洗脱率<10%、心脏活检有甘油三酯沉积、CT或MRI显示心肌有甘油三酯沉积 b. 主要表现包括左室射血分铁骨王软胶囊在哪买数<40%、影像学显示冠状动脉狭窄、外周血中粒细胞存在典型的Jordans‘ anomaly 有>1个基本表现+ >1个主要表现，可以确诊TGCV；有>1个基本表现，为疑似TGCV ?TGCV的心脏中有甘油三酯沉积：下图显示肥大心脏的右心室和左心室中呈弥漫性淡黄色（b）；H＆E染色显示心肌细胞有严重的空泡变性（c） ? TGCV的肾脏表现 1. 可能在出现心力衰竭症状之前就存在蛋白尿，甘油三酯积聚可以同步发生于肾脏 2. ATGL缺陷小鼠的足细胞中观察到肌动蛋白重排，导致足细胞足突不成比例地扁平和凝集 3. ATGL 缺乏导致 近端小管脂质空泡（红色箭头）和线粒体肿胀 4. 大约 20% 的糖尿病肾病透析患者被认为具有 TGCV 的高风险。一项研究随访83例血透（HD）+ 冠状动脉疾病 (CAD)患者，其中明确TGCV（17例）、疑似TGCV（22例）和非TGCV对照组（44例）。5年随访时主要终点心血管死亡、非致命性心肌梗死 (MI) 和非致命性卒中的复合终点）的累积发生率在TGCV 组显著高于对照组 上期发散性思维的问题 对于狼疮肾炎的患者，何时考虑重复肾活检？ 回答 本期发散性思维： Jordans‘ anomaly见于哪些疾病？ 参考文献 1. Kidney Int Rep. 2021 Oct; 6(10): 2722–2725 2. Annals of Nuclear Cardiology 6(1):99-104 3. FEBS J. 2017 Apr;284(7):1070-1081 4. Biochem Biophys Res Commun. 2017 May 20;487(1):160-166 5. Heart. 2021 Jan;107(2):127-134 6. Pathol 铁骨王副作用 Int. 2020 Jan;70(1):58-61 By 肾世风云·Haiyan 我要投稿 甘油三酯,冠状动脉,蛋白尿,心衰,细胞,活检,脂肪 打赏
