发布时间： 2022-08-06 14:20:47 病案观察记录
患者因“头晕、吞咽困难5.5小时”以“脑梗死”入院，既往体健。患者于——
3.21 1苗药堂铁骨王 3:16尿激酶溶栓治疗中出现呕吐，呕吐物含咖啡色物质，诉胸闷、呼吸困难，立即停止溶栓治疗，急请ICU会诊，患者咳痰、吞咽困难，经患者家属同意后转重症医学科继续治疗。
3.23患者病情稳定转入我科，转入时患者神志清，精神尚可，言语欠流利，声音嘶哑，双侧咽反射消失，左侧指鼻试验欠稳准，留置胃管、尿管。四肢肌力5级，肌张力正常，压力性损伤采用braden评估，评分为19分。
3.24 08:00患者鼻导管吸氧2升/分通畅，时有呛咳，心电监护示Spo2 90%，加强翻身叩背、气道护理，Spo2波动在 97%-98%。
3.28患者左侧卧位时，心电监护示血氧饱和度在正常范围内，给予指导有效咳嗽，勤翻身拍背，做好气道护理，予抗感染药物治疗。
3.29 铁骨王哪里产的好18:00患者胃管内抽出咖啡样液体，暂禁食，请消化内科会诊，监测血常规、大便沉渣及潜血。翻身时发现患者左髋关节3cm*3cm压红，压之褪色，立即给予气垫护理，安普帖保护皮肤。再次查阅病史，患者左侧肢体偏身痛觉减退，综上所述，压力性损伤采用Braden评估，评分15分。18:30查看患者皮肤好转，并指导患者有效咳嗽，交替翻身，向患者及家属做好宣教，嘱勤翻身，保持床单位清洁、干燥。19:30患者皮肤无异常，按时翻身做好皮肤护理。
病案总结分析
1.患者转入后，病程中记录患者左侧肢体偏身痛觉减退，护士对Braden中感知评分与实际不符。
2.患者转入时神志清，四肢肌力5级，肌张力正常，能自主翻身，利用Braden评估量表压力性损伤评分19分，护士对预防患者压力性损伤的警惕性降低。
3.患者咳嗽、咳痰较多，且左侧卧位时，心电监护示Spo2在95%以上，其他体位Spo2降至90%，故患者多采取抬高床头30-45°左侧卧位。
4.住院期间出现病情变铁骨王 软胶囊化：发热，且胃出血后给予禁饮食，护士没有利用Braden评估量表对压力性损伤评分进行动态评估。另外，科室对压力性损伤监管不到位。
5.患者活动耐力降低，皮肤营养条件较差，加上责任护士护理经验不足，缺乏皮肤发生压力性损伤危险的预见性，预防压力性损伤的宣教、措施落实不到位。
6.患者和家属对压力性损伤的认知程度不够，依从性较差。
经验分享
1.护士接诊新人院或转入患者后，以Braden评估量表对患者进行全面的压力性损伤因素评估。为保证风险评估准确，同一患者Braden量表的评估由两名责任护士分别独立完成，评分无差异则建档并在护理记录上详细描述皮肤检查情况，有差异则最终商议决定。
2.由ICU转入的患者往往合并多种疾病，转入后，除评估Braden评估量表、自理能力、心理状况及家庭社会支持情况外，还需重点关注患者目前的病情情况。建议由ICU转入病人及时使用气垫床，住院期间再根据患者实际情况决定是否停用气垫床。
3.评估病人的排痰能力，实施综合排痰护理措施，进行有效咳嗽、排痰，保持患者呼吸道通畅。结合病情，对需要保持特定体位卧床休息的患者，需特别关注皮肤问题。变换体位是最常用的局部减压方法，一般每2小时翻身一次，具体的翻身频率应根据患者的需求和整体健康状况而定。另外，保持床单位清洁干燥，做好皮肤护理。
4.（1）加强护士责任心，对合并多种疾病的患者进行综合评估，关注患者的病情变化，并利用Braden评分量表对患者压力性损伤危险因素进行动态评估，不要流于形式，做到Braden评估量表分值与患者实际情况相符。
（2）科室压力性损伤小组长或护士长加大对压力性损伤评估为轻度危险、压力性损伤评估分值在19-23分的患者的监管，查看其压力性损伤评分和预防措施是否符合实际，发现问题及时给予责任护士指导，避免压力性损伤的发生。
5.加强压力性损伤知识培训，提高护士“压力性损伤，重在预防”的认识。增加翻身次数，避免局部皮肤过度受压，禁止局部按摩；使用气垫床护理；避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；必要时使用安普贴保护或局部涂赛肤润，改善皮肤微循环和营养状况，提高皮肤抵抗力，形成脂质保护膜；密切观察局部皮肤的颜色变化；班班认真交接。
6.责任护士需结合压力性损伤警示画册向患者和家属做好预防压力性损伤的宣教，告知必要性，加强沟通交流，引起其重视，提高落实预防压力性损伤措施的依从性，并及时对宣教效果进行评价。
